| 目次 |
1)外来診療での咳の原因について |
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2)非定型病原体感染症とは |
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3)副鼻腔気管支症候群 |
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4)胃食道逆流症 |
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5)百日咳 |
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6)小児喘息の治療について |
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7)吸入ステロイドについて |
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8)慢性閉塞性肺疾患 |
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9)ステロイド吸入と身長の関係 |
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| ステロイド吸入と身長の関係 |
吸入ステロイドの治療が始まって30年以上たちます。
グラクソ社から初めてベクロメタゾンのエアーゾル製剤（ベコタイド）が発売され、喘息の治療は様変わりしていきます。
ベクロメタゾン吸入は400μg/日（8吸入）で開始され、経口のプレドニン５mgと同等の力価があるといわれました。
1989年に喘息死亡症例の剖検検討からＲｅｅｄが剥離性好酸球性気管支炎の概念を提唱し、気管支喘息はアレルギー性の気道炎症であると認識されたことから、吸入ステロイドの増量や剤型の多様化が加速します。
一方小児では吸入ステロイドによる成長障害の懸念から吸入ステロイドの積極的な使用は見送られます。
しかし、2000年代の始めに吸入ステロイドを併用した管理の良いグループの方が併用のない管理の劣るグループより身長が伸びたとヨーロッパから報告されます。
これにより小児喘息のマニュアルが改訂され、積極的な吸入ステロイドの使用が小児でも始まり現在に至ります。
さらに、アストラゼネカ社よりネブライザー用のブテソニド吸入液が発売されると幼児にまで吸入ステロイドが優先的に使用されていますが、最近アメリカから吸入ステロイドによる成長抑制が報告されました。
今まで吸入ステロイドによる小児の成長抑制は一時的で、思春期以降は無くなると考えられていましたが、その報告は成人になって身長を比較しており、ステロイド吸入群で優位に平均身長が低かったそうです。
また、最近幼児期の喘息様症状は気管支の炎症を伴わないため、吸入ステロイドの積極的使用を疑問視する報告が国内でも散見されます。
そういった報告において吸入ステロイドの代わりに何を使うかという指摘は曖昧ですが、個人的にはテオフィリン製剤の使用についてはもう少し検討してみても良いのではないかと思います。
テオフィリンの内服による熱性痙攣の発生頻度の増加はないことが分かっており、発熱時の脱水等によるテオフィリン中毒に気をつけれは問題はないと思います。
最新の2012年版小児喘息マニュアルにおいても、5才以下の年少児ではテオフィリン使用に慎重で、中等量の吸入ステロイドの使用が優先されていますが優先順位が違うように思えてなりません。
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| 慢性閉塞性肺疾患 |
慢性閉塞性肺疾患は元々気管支喘息、慢性気管支炎、肺気腫、びまん性細気管支炎を含む速く息を吐けなくなる呼吸器疾患の区分を表す病名でした。
現在では、肺気腫と慢性気管支炎を合併した病名とされています。
理由は両疾患とも喫煙が主な原因でオーバーラップしているケースが多く、治療的にも禁煙が最も重要という共通点があるためと思います.。.
慢性気管支炎は２年以上にわたって３ヶ月以上咳が続く場合をいい、症状から診断されます。
これに対して肺気腫は病理学的な形態異常から定義された病名です。
人間の気管支は22から23回分岐しそのつどに細くなりますが、20回前後を終末細気管支と呼びその末梢には肺胞が続きます。
肺気腫は終末細気管支が弱くなることが原因で、息を吐くときの肺内圧によって終末細気管支塞がりその末梢が膨れた状態をさします。
症状は慢性気管支炎は咳と膿のような黄色い痰、肺気腫では上り坂や階段での息切れで始まり、進行すると両者とも慢性呼吸不全となります。
喫煙が主な原因といいましたが、非喫煙者においても慢性気管支炎は見られます。
以前に記載しましたが、その多くは慢性副鼻腔炎、いわゆる蓄膿症と関連しているもので、副鼻腔からの貯留物が寝ている間に喉をつたい気管支に入り込むためです。
慢性閉塞性肺疾患の薬物療法は肺気腫と慢性気管支炎では異なります。
肺気腫では長期作用型抗コリン薬（LAMA：スピリーバなど)の定期的な吸入と呼吸困難時の短期作用型拡張剤吸入（SABA：メプチンエアなど）が中心で、病状に応じて長期作動型気管支拡張剤（LABA：セレベントなど）や吸入ステロイドを併用します。
一方、慢性気管支炎では痰の粘りを下げるあるいは痰の滑りをよくする去単剤と14印環マクロライド（クラリスロマイシンなど）と呼ばれる抗生物質を長期間併用します。
この抗生剤には、白血球が炎症部位に集まることを抑制する作用があり、同時に気管支粘膜での蛋白分解酵素の作用や活性化酸素の産生を押さえて炎症を鎮める作用があります。
病状によっては肺気腫で紹介したLAMAも併用します。
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| 吸入ステロイドについて |
吸入ステロイド薬は現在喘息治療の中心となっています。
これは気管支喘息の患者さんの気管支にアレルギーによる炎症とその蓄積による気管支の厚みの増加や痰の分泌線の肥大が見られたためで（リモデリング）、炎症を治め気管支壁の変化の予防に吸入ステロイド剤が極めて有効だからです。
吸入ステロイドはエアロゾル製剤とドライパウダー製剤があり、各々特徴があります。
エアロゾル(加圧定量噴霧）製剤の特徴としては、
○吸入粒子径が1μ前後と小さいため肺の抹消まで入りやすく、高齢者など息を吸う力が弱くても使用可能であること。
○声枯れ(嗄声）が起き難いこと。
●噴霧と吸気をあわせなければならないため慣れが必要であること。
●残量が解り難く、規定回数を越した使用は吸入薬量の低下をまねくこと。
●ドライパウダー製剤と比べて作用が弱いこと。
以上があげられ、オルベスコという吸入後体内でステロイドになるプロドラッグ製剤もあり、特に声枯れが出る場合には有用と思われます。
一方ドライパウダー製剤の特徴は、
●粒子が3～6μで大きいものは抹消への到達が悪く、吸気の力が弱いと使用できない。
●声枯れが起き易い。
○カウンター付きのものは残量の確認が簡単。
○エアロゾル製剤より力価が強い。
となります。
また、ドライパウダー製剤の中にはアドエアーやシムビコートといった長期作用型の気管支拡張薬と吸入ステロイドの合剤も登場していて、吸入ステロイド単独使用よりも高い有効性が認められています。
最新の知見では、喘息の前段階であるである咳喘息や間歇型の軽い喘息の患者さんにおいても気管支の硬化所見（リモデリング）が認められることがわかり、少量の吸入ステロイドを維持することが勧められています。
気管支喘息における吸入ステロイド剤の選択は、個々の患者さんの病状と各々の吸入ステロイド製剤の特性や力価を考えて選択するものです。
それは画一的ないわゆるワンパターンの薬剤選択は無いことを意味し、専門性が求められるということなのです。 |
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| 小児喘息の治療について |
小児喘息の治療も大人と同様にガイドラインが作成されています。最新は200８年版で大人と同様に吸入ステロイドの早期使用が中心です。
もともと小児科領域では吸入ステロイドは成長障害の危険があるとの推論で敬遠され、北欧で吸入ステロイド使用群の成長が非使用群より有意に高いと報告されるまでそのままでした。
現在では週に1回喘鳴（ゼーゼー）があれば吸入ステロイドの定期的な吸入をまず行うように変更され、従来先発で使用された気管支拡張薬は補助的な役割とされました。
特に、テオフィリン（ユニフィル、テオドールなど）に対しては小児神経科医や小児救急医から通常の使用量で痙攣誘発の恐れがあるのではないかと問題提起されたため、より敬遠される事になりました。
私が知る範囲では適正濃度のテイフィリン使用による小児の痙攣誘発が医学的な根拠を持って証明されてはいないと思います。
長く喘息屋をしていると吸入ステロイドのため肺にカビ（真菌）が生えたり、結核菌の親戚の非定型好酸菌が出てきて焦った経験をもつ内科医は多いと思います。
また、結核の発症と吸入ステロイド自体には統計上関連が無いことは結論付けられていますが、それは高齢者に多い二次結核を指すのであり、幼児に見られる初感染型の結核との関連は不明のはずです。
小児ではそういった感染に対して明らかに大人より弱いと思われるため、推論を根拠にステロイドの使用を優先するというのは本当に正しいのか疑問を感じます。
どうしても吸入ステロイドを優先するのなら熱性痙攣の既往児やてんかん児に限るべきで、吸入ステロイドが決して無害ではないものだという経験を持つ内科医としては素直に従えないところです。
特に幼児に使用されているステロイド吸入液(パルミコート）は定量噴霧ではないため効果の定量化が難しく(吸入量が一定しない）あまり使いたくない薬剤だと思いますしね。 |
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| 百日咳 |
百日咳は百日咳菌による気道感染症です。感染経路は飛沫感染で咳をしている患者さんに接触して移ることが多いようです。
経過はカタル期、痙咳期、回復期に分けられ、痙咳期にはレプリーゼと呼ばれる特徴的な強い咳が小児では見られます。
しかし、大人の場合は熱のない非特異的な咳が頑固に続く場合が殆どで、他の遷延性あるいは慢性咳嗽との鑑別が必要となります。
百日咳抗体が診断によく利用され、原則的には2週間の間隔をおいて4倍以上の抗体価の上昇が陽性です。
しかし、百日咳ワクチン接種と昔に罹った等で最近の感染でなくても抗体価が高い場合も多く、また、3週間以上続いた咳ではすでに抗体が上がっていることが予想されるため、最近の感染かどうか判らないのが現状です。
百日咳精密抗体と呼ばれる菌体毒素に対する抗体を測定する方法もありますが、通常の抗体検査と同様の問題は存在します。
一番確実なのは痰からの菌の分離なのですが、百日咳菌は検出が難しく診断はなかなか難しいと言わざるを得ません。
以前に遷延性あるいは慢性咳嗽の既往がない長期の咳の精査では百日咳も考慮しなくてはならないのですが、現実的には難しい判断を迫られるということでしょう。 |
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| 胃食道逆流症 |
遷延性(3週間以上）あるいは慢性（8週間以上）咳嗽の原因に胃食道逆流症があります。
これは日本では少ないものですが、欧米では慢性咳嗽の主原因の一つとされています。
胃食道逆流症による咳は、胃液の食道への逆流により食道内の酸度が上がり、それが刺激になって咳がでます・・・というと解り難いですね。
イメージとしては胸焼けでむせると咳が出るという感じです。たとえば前かがみで仕事をしていると胸と喉がイガイガして咳が出ると云われたりします。
また、上向きに寝ると解剖学的な位置関係で胃液が食道に逆流しやすいのですが、なぜか夜間寝ているときに咳が出ると訴えられるケースは少ないような印象があります。
治療は胃の酸度を下げることで、プロトンポンプ阻害薬やH2受容体阻害薬が有効です。また、治療的な診断にも利用されそれらの薬で咳が止まれば胃食道逆流症とします。
近年、栄養過多による肥満化が問題となっており、食道裂孔ヘルニアの発生数が増えると胃食道逆流症による頑固な咳の患者さんも増えると予想されます。
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| 副鼻腔気管支症候群 |
慢性気管支炎という病名を知らない人はいないと思います。
喫煙に由来するという観点から現在は肺気腫と併せて慢性閉塞性肺疾患で一括りになっていますが、非喫煙者でも慢性気管支炎がみられ、最大の原因が副鼻腔気管支症候群です。
副鼻腔は前頭洞、篩骨洞、上顎洞、蝶形洞の４つがあり各々炎症を起こしうるのですが、副鼻腔炎（蓄膿症）というと一般的には上顎洞炎を指すことが多いようです。
上顎洞は頬骨の下にある空間で中鼻甲介という鼻の穴の張り出しの裏側に入り口が開いています。
この入り口が浮腫で塞がると内部に炎症を起こし、頬や前頭部の痛み、起きた側の鼻詰まりといった副鼻腔炎の症状がでます。
そして、かなりの患者さんで開口部の位置関係から横になると濃性鼻汁が喉に流れ一部が気管支に流れ込むのです。
気管支の中に鼻汁が流れ込むというと本当か？と思われるかもしれませんが、実際に睡眠中の健常人の鼻に造影剤を点鼻すると翌日朝にレントゲン写真を撮ると造影剤が気管支内にみられるそうです。
このような状態が慢性的になると夜間に強い咳と起床時に多い濃性痰が続くようになり、これを副鼻腔気管支症候群といいます。
慢性咳嗽の原因では咳喘息、アトピー咳嗽と並んで頻度の多いもので治療は14員環マクロライド抗生剤（クラリスロマシンなど）の長期服用が中心となります。 |
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| 非定型病原体感染症とは |
非定型病原体という病原微生物のジャンルがあります。
これは非定型肺炎の原因となる微生物を一括りにしたもので、現在ではマイコプラズマ、肺炎クラミジア、レジオネラ菌の３病原体を指すものとされています。
非定型肺炎自体の定義は曖昧ですが定型（≒一般的な細菌性肺炎）ではないということで、
１）肺炎像が確認されても痰の一般的な染色検査で起因菌が同定されないこと。
２）市中肺炎で多い肺炎球菌に有効なペニシリン系やセフェム系抗生剤が無効である。
以上の二つを満たすものとされます。
非定型病原体感染症では、画像診断上肺炎が明らかな場合大半がマイコプラズマの感染ですが、2週間以上続く咳だけの場合には肺炎クラミジア感染の頻度も高いように思います。
レジオネラ感染症は他の二疾患と比べるとまれで、貯水槽で繁殖した菌を吸い込むことで感染し、最近では24時間保温風呂での感染が問題となりました。
菌の繁殖速度が遅く培養確認が特殊なため見落とされる危険がありますが、最近では遺伝子増幅などの迅速診断が可能となっています。
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